以下の各項目にご記入下さい。「名前」「連絡先住所」は必ずご記入下さい。ご記入が無いと受け付けられません。緊急連絡のために「電話番号」は出来るだけご記入下さい。

＜名前＞姓と名の間に空白を入れて下さい。

＜名前のふりがな＞姓と名の間に空白を入れて下さい。全角ひらがなでご記入下さい。


＜性別＞丸印をクリックして黒点に変えて下さい。
男　　女

＜連絡先郵便番号＞ハイフンを含めて、半角数字でご記入下さい。
〒
＜連絡先住所＞都道府県名よりご記入下さい。


＜連絡先電話番号＞ハイフンを含めて、半角数字でご記入下さい。


＜連絡先ＦＡＸ番号＞ハイフンを含めて、半角数字でご記入下さい。


＜連絡先電子メールアドレス＞半角文字／記号でご記入下さい。
「非暴力平和隊・日本」事務局からの連絡は、主に電子メールを使います。また、ご記入された電子メールアドレスは、会員用メーリングリストに登録され、会員相互の情報交換を電子メールにより随時行えます。もし、メーリングリストへの登録をご希望されない場合は、最後の＜メッセージ＞欄にその旨を示して下さい。


＜入金予定日＞お知らせ頂ければ幸いです。
会費の納入は頃です。
入金は＜非暴力平和隊・日本の事務局＞までにお願いします。

＜メッセージ＞会員としてどのような活動をしたいか、何に関心があるのか等、簡単な自己紹介を兼ねて書き添えて下さい。